FICHA DE FILIAÇÃO – Pessoa Física | ABHO

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FICHA DE FILIAÇÃO – Pessoa Física

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Filiação e Certificação
FICHA DE FILIAÇÃO – Pessoa Física

Passo 1 de 7

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DADOS PESSOAIS
Posição*
- Novo Membro
- Readmissão
Membro Nº:*
Nome:*
Data de Nascimento:*
Endereço de Correspondência:*
- Residencial
- Comercial
Rua/Av./Rod. e Nº:*
Complemento:
CEP:*
Cidade:*
Estado:*
País:*
Telefone:*
Fax:
E-mail Pessoal*
Este e-mail receberá uma cópia do formulário.
E-mail Comercial:
R.G. Nº*
CPF Nº*
É membro de outra entidade de higienistas?:*
- Sim
- Não
Qual?:*
Admissão para:*
- Ano Corrente
- Próximo Ano
Anexar cópia do comprovante de pagamento:*
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Associação Brasileira de Higienistas Ocupacionais
CNPJ: 00.433.491/0001-64
Banco Itaú - 341
Agência: 0383
Conta Corrente: 22775-8

FORMAÇÃO TÉCNICA
Data de Conclusão:
Anexar cópia do certificado:
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FORMAÇÃO SUPERIOR
Data de Conclusão:
Anexar cópia do certificado:
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ESPECIALIZAÇÃO
LATU SENSU:*
- Sim
- Não
Área:*
Entidade de Ensino:*
Título Obtido:*
Ano de Conclusão:*
Anexar cópia do certificado:*
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MESTRADO:*
- Sim
- Não
Área:*
Entidade de Ensino:*
Título Obtido:*
Ano de Conclusão:*
Anexar cópia do certificado:*
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DOUTORADO:*
- Sim
- Não
Área:*
Entidade de Ensino:*
Título Obtido:*
Ano de Conclusão:*
Anexar cópia do certificado:*
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PÓS DOUTORADO:*
- Sim
- Não
Área:*
Entidade de Ensino:*
Título Obtido:*
Ano de Conclusão:*
Anexar cópia do certificado:*
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MEMBRO ESTUDANTE:*
- Sim
- Não
Área:*
Entidade de Ensino:*
Curso:*
Ano ou Semestre:*
Cidade/Estado:*
Anexar cópia da documentação abaixo descrita:*
IMPORTANTE! Declaração da escola do curso em andamento contendo as seguintes informações: curso, carga horária e data de conclusão.

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EXPERIÊNCIA EM HIGIENE OCUPACIONAL
Empresa 1:
Anexar declaração da empresa comprovando as atividades.
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Empresa 2:
Anexar declaração da empresa comprovando as atividades.
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Empresa 3:
Anexar declaração da empresa comprovando as atividades.
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HIGIENE OCUPACIONAL DE CAMPO
RUÍDO:*
- Sim
- Não
Avaliação:*
- Qualitativa
- Quantitativa
Controle:*
- Recomendações Gerais
- Projeto
- EPI
Tempo de Experiência:*
- 1 a 2 anos
- 3 a 5 anos
- > 5 anos
Perícia Judicial:*
- Sim
- Não
PPRA:*
- Sim
- Não
Consultoria Interna:*
- Sim
- Não
Consultoria Externa:*
- Sim
- Não
Gestão:*
- Sim
- Não
CALOR:*
- Sim
- Não
Avaliação:*
- Qualitativa
- Quantitativa
Controle:*
- Recomendações Gerais
- Projeto
- EPI
Tempo de Experiência:*
- 1 a 2 anos
- 3 a 5 anos
- > 5 anos
Perícia Judicial:*
- Sim
- Não
PPRA:*
- Sim
- Não
Consultoria Interna:*
- Sim
- Não
Consultoria Externa:*
- Sim
- Não
Gestão:*
- Sim
- Não
VIBRAÇÕES:*
- Sim
- Não
Avaliação:*
- Qualitativa
- Quantitativa
Controle:*
- Recomendações Gerais
- Projeto
- EPI
Tempo de Experiência:*
- 1 a 2 anos
- 3 a 5 anos
- > 5 anos
Perícia Judicial:*
- Sim
- Não
PPRA:*
- Sim
- Não
Consultoria Interna:*
- Sim
- Não
Consultoria Externa:*
- Sim
- Não
Gestão:*
- Sim
- Não
ILUMINAÇÃO:*
- Sim
- Não
Avaliação:*
- Qualitativa
- Quantitativa
Controle:*
- Recomendações Gerais
- Projeto
- EPI
Tempo de Experiência:*
- 1 a 2 anos
- 3 a 5 anos
- > 5 anos
Perícia Judicial:*
- Sim
- Não
PPRA:*
- Sim
- Não
Consultoria Interna:*
- Sim
- Não
Consultoria Externa:*
- Sim
- Não
Gestão:*
- Sim
- Não
RNI:*
- Sim
- Não
Avaliação:*
- Qualitativa
- Quantitativa
Controle:*
- Recomendações Gerais
- Projeto
- EPI
Tempo de Experiência:*
- 1 a 2 anos
- 3 a 5 anos
- > 5 anos
Perícia Judicial:*
- Sim
- Não
PPRA:*
- Sim
- Não
Consultoria Interna:*
- Sim
- Não
Consultoria Externa:*
- Sim
- Não
Gestão:*
- Sim
- Não
RI:*
- Sim
- Não
Avaliação:*
- Qualitativa
- Quantitativa
Controle:*
- Recomendações Gerais
- Projeto
- EPI
Tempo de Experiência:*
- 1 a 2 anos
- 3 a 5 anos
- > 5 anos
Perícia Judicial:*
- Sim
- Não
PPRA:*
- Sim
- Não
Consultoria Interna:*
- Sim
- Não
Consultoria Externa:*
- Sim
- Não
Gestão:*
- Sim
- Não
AERODISPERSÓIDES:*
- Sim
- Não
Poeiras:*
- Sim
- Não
Fumos:*
- Sim
- Não
Névoas / Neblinas:*
- Sim
- Não
Avaliação:*
- Qualitativa
- Quantitativa
Controle:*
- Recomendações Gerais
- Projeto
- EPI
Tempo de Experiência:*
- 1 a 2 anos
- 3 a 5 anos
- > 5 anos
Perícia Judicial:*
- Sim
- Não
PPRA:*
- Sim
- Não
Consultoria Interna:*
- Sim
- Não
Consultoria Externa:*
- Sim
- Não
Gestão:*
- Sim
- Não
GASES E VAPORES:*
- Sim
- Não
Gases:*
- Sim
- Não
Vapores:*
- Sim
- Não
Produtos Químicos:*
- Sim
- Não
Avaliação:*
- Qualitativa
- Quantitativa
Controle:*
- Recomendações Gerais
- Projeto
- EPI
Tempo de Experiência:*
- 1 a 2 anos
- 3 a 5 anos
- > 5 anos
Perícia Judicial:*
- Sim
- Não
PPRA:*
- Sim
- Não
Consultoria Interna:*
- Sim
- Não
Consultoria Externa:*
- Sim
- Não
Gestão:*
- Sim
- Não

HIGIENE OCUPACIONAL - LABORATÓRIO
Solventes:*
- Sim
- Não
Instrumentação / Calibração:*
Especificar.
Técnica:*
Métodos:*
Acreditação:*
Tempo de Experiência:*
- 1 a 2 anos
- 3 a 5 anos
- > 5 anos
Poeiras:*
- Sim
- Não
Instrumentação / Calibração:*
Especificar.
Técnica:*
Métodos:*
Acreditação:*
Tempo de Experiência:*
- 1 a 2 anos
- 3 a 5 anos
- > 5 anos
Metais:*
- Sim
- Não
Instrumentação / Calibração:*
Especificar.
Técnica:*
Métodos:*
Acreditação:*
Tempo de Experiência:*
- 1 a 2 anos
- 3 a 5 anos
- > 5 anos
Outras:

HIGIENE OCUPACIONAL - ENSINO
Ruído:
- Sim
- Não
- Aulas
- Palestras
- 1 vez / ano
- 2-3 vezes / ano
- Regularmente
Calor:
- Sim
- Não
- Aulas
- Palestras
- 1 vez / ano
- 2-3 vezes / ano
- Regularmente
Frio:
- Sim
- Não
- Aulas
- Palestras
- 1 vez / ano
- 2-3 vezes / ano
- Regularmente
Vibrações:
- Sim
- Não
- Aulas
- Palestras
- 1 vez / ano
- 2-3 vezes / ano
- Regularmente
Iluminação:
- Sim
- Não
- Aulas
- Palestras
- 1 vez / ano
- 2-3 vezes / ano
- Regularmente
RNI:
- Sim
- Não
- Aulas
- Palestras
- 1 vez / ano
- 2-3 vezes / ano
- Regularmente
RI:
- Sim
- Não
- Aulas
- Palestras
- 1 vez / ano
- 2-3 vezes / ano
- Regularmente
Pressões Anormais:
- Sim
- Não
- Aulas
- Palestras
- 1 vez / ano
- 2-3 vezes / ano
- Regularmente
Ergonomia:
- Sim
- Não
- Aulas
- Palestras
- 1 vez / ano
- 2-3 vezes / ano
- Regularmente
Aerodispersóides:
- Sim
- Não
- Aulas
- Palestras
- 1 vez / ano
- 2-3 vezes / ano
- Regularmente
Gases e Vapores:
- Sim
- Não
- Aulas
- Palestras
- 1 vez / ano
- 2-3 vezes / ano
- Regularmente
Espaços Confinados:
- Sim
- Não
- Aulas
- Palestras
- 1 vez / ano
- 2-3 vezes / ano
- Regularmente
Instrumentação:
- Sim
- Não
- Aulas
- Palestras
- 1 vez / ano
- 2-3 vezes / ano
- Regularmente
Proteção Respiratória:
- Sim
- Não
- Aulas
- Palestras
- 1 vez / ano
- 2-3 vezes / ano
- Regularmente
Técnicas de Laboratório:
- Sim
- Não
- Aulas
- Palestras
- 1 vez / ano
- 2-3 vezes / ano
- Regularmente
Limites de Exposição:
- Sim
- Não
- Aulas
- Palestras
- 1 vez / ano
- 2-3 vezes / ano
- Regularmente
Legislação de HO:
- Sim
- Não
- Aulas
- Palestras
- 1 vez / ano
- 2-3 vezes / ano
- Regularmente
DOCÊNCIA
Citar as principais organizações de ensino que atua/atuou como docente.
Organização 1
Organização 2
Organização 3
ARTIGOS TÉCNICOS PUBLICADOS
Informar: Título, Publicação, Ano.
Artigo 1
Artigo 2
Artigo 3
OUTRAS ÁREAS
Especificar.
Área 1
Área 2
Área 3

COMERCIALIZAÇÃO DE EQUIPAMENTOS
Instrumentação:
Campo / Laboratório:
Aplicação:
Materiais:
IDENTIFICAÇÃO
Anexar Foto (estilo 3x4)*
• JPG com no mínimo 300 dpi alta resolução ou pelo menos 800K;
• É importantíssimo que a foto tenha um fundo branco.
• Pode ser tirada em frente a uma parede branca, do tórax pra cima, estilo 3x4.

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Data de preenchimento da proposta:*

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